吾师陈宪海教授医术精湛,医德高尚,虚怀若谷,温文尔雅,跟师那会,他常教导我们要“勤奋学习,轻松生活”。如今,失去老师的庇佑,独自走上医疗岗位,着实感觉的做到那八个大字,也是很不轻松。作为一名中医大夫,开的方子往往能折射出一个人的人品、性格。说到这,最典型的例子莫过于程门雪老先生了,纵观程门雪老先生的处方可谓是“治学三变”,程年轻时,初生牛犊不怕虎,用药风格多大刀阔斧,迅猛剽悍,治少阴寒证短期内附子可用至一斤,清阳明实热石膏四两日再剂。后来名气稍涨,病人中自然多了些达官贵人,此阶段,程沉酣叶天士学说,用药主张平淡清灵,处方中橘红要蜜炙,苍术须米泔水浸,可谓是轻可去实。第三阶段为程晚期,由于病人庞杂,处方上渐续平和,复方多法为其特点。 参苏止咳方全方由太子参、紫苏叶、柴胡、黄芩、桔梗、杏仁、牛蒡子、前胡、浙贝、钩藤、紫菀、百部、炒白术、荆芥、陈皮、炙甘草等组成。方中太子参、炒白术健脾益气,培土生金,既能鼓舞正气,驱邪外出,又能改善咳嗽日久导致的耗气局面。针对正气不足,邪气所凑导致咳嗽的迁延不愈,咳嗽日久不愈又导致耗气的病机正和节拍。柴胡、黄芩,桔梗、杏仁为调理中上二焦气机的药对。柴胡黄芩辛开苦降,桔梗杏仁调理肺气宣降,只有肺气布散则不致上逆,故选用荆芥、紫苏叶走表,达邪外出。气上呛,咳嗽生,肺最重,胃非轻,咳嗽甚时常伴有消化系统改变。苏叶、陈皮又有和胃理气之功。紫菀、百部润肺止咳,针对咳嗽日久肺阴亦耗者所设,全方中妙在钩藤一味,初跟师时,很难领会止咳方中多出个熄风药,就像一群天鹅中冒出个丑小鸭一样,后来请教师哥师姐才知道此药既能祛外风,又能息内风,本方中实为风邪偏盛导致气道挛急所设。后来新出的中医咳嗽辩证分型中确实也有风盛挛急这一证型。纵览全方用药平和,不偏不倚,脏腑角度上着眼于肺脾二脏,气机上注重调节中上二焦气机。扶正驱邪,不攻邪,邪自出,且价格低廉。说到这,有个小插曲至今记忆犹新,记得跟师门诊期间,一患者看完病拿完药又匆匆返回门诊带着疑惑的心态问怎么这么便宜?我们当时是哭笑不得。从这点也能折射出老师的为人治学特点。毫无保守的讲,我在给患者治疗咳嗽有时很难做到精确辨证,甚至是无证可辨,常套用此方治疗,每每获效。
2016年3月22日初诊:患者为本人亲戚,老年男性,胃脘不适数年,曾在我专科之际就带领患者就诊于临沂市人民医院,胃镜示萎缩性胃炎伴肠上皮化生。1年前行胃镜示Barrett食管,并发现胃中息肉数枚,并行胃镜下切除新生物,病理未见ca细胞。术后一直口服耐信、达喜、胶体果胶铋。近2月来患者胃脘部时夜间隐隐作痛,偶心慌,遂来就诊。查其舌,舌质淡,苔薄白,舌面津液多,脉沉弦缓,心电图示:窦缓。治疗上辩证为胃阳虚,治以干姜、益智、吴茱萸、高良姜、乌药、香附、百合、丹参、白芨、蒲黄、砂仁、甘草。2016年4月5日二诊:患者诉服药后夜间胃脘痛疼痛明显好转,已无心慌,2天前上颚部出现溃疡一处,余无不适。于上方去乌药、百合、丹参,加半夏、元胡、茯苓继服。不难看出,患者夜间胃脘痛,苔薄白、舌面津液多,脉弦缓可辩证为胃阳虚证。温胃阳为治疗大法,但温也须掌握“火候”。上学期间曾读过焦树德老先生治疗胃痛的经验。焦树德外祖父曾传授其治疗胃痛的方法即:“痛在心口窝,三合和四合”。我看到后并烂熟于心,但一直未试验于临床。“三合”是指良附丸、百合汤、丹参饮,三个古人的方剂合在一起。“四合”就是在三合的基础上,再加上失笑散。方中乌药、高良姜均为辛温之品。说实话我之前对辛热药物是有所顾忌的,可能是受叶天士的影响。鉴于患者胃寒无疑,又结合此方性偏温,有些药还能入血分,遂用小剂量的辛热之品(如吴茱萸3g)温之,佐以和胃理气,收敛生肌之药合用,方证相吻合,其效也验证了辩证的准确。运用白芨治疗粘膜性病变是从我老师那学来的,老师在治疗溃疡性病变的时候常在辩证的基础上加上少量白芨,疗效很好。之所以本患者服药后出现口疮,可能一方面与热性药物的剂量没有把握的到位,另一方面可能是没有把火潜下来发挥温养而致其上冒的局面。后方中就去掉了一些温热药物,佐以半夏等药物降逆。
乌梅作为味酸之品,历代医家多认为其性酸收,少有言及酸泄者。然笔者在研读叶天士《临证指南医案》时发现叶氏常运用乌梅和川连相伍治疗湿热性疾病,并称之为“酸苦泄热”。笔者由此悟到,若把乌梅理解为其性酸收,二陈汤作为治痰名方,方中乌梅之设用来治疗实证,似与“实者泻之”治法相悖,可见乌梅作为味酸之品,单纯理解为酸收实有不妥之处。本文旨在从乌梅在方剂的中配伍运用和叶氏验案中来阐述乌梅实为酸泄而非酸收之特性。 四气五味作为对中药药性的高度概括,早在《素问·脏气法时论篇》中就已明确提出五味的功效分别是“辛散、酸收、甘缓、苦坚、咸软”。并分析指出“此五者,有辛、酸 、甘、苦、咸,各有所利,或散、或收、或缓、或急、或坚、或软,四时五脏,病随五味所宜也。”可见五味在指导中药的配伍运用中发挥着重要作用。然五味之中,历代医家唯独对酸味的认识上颇有争议,既有酸收之说,又有酸泄之说,如元代医家王好古云:“乌梅,能收肺气,治燥嗽,肺欲收,急食酸以收之。”李时珍在《本草纲目》亦记载乌梅“敛肺涩肠,治久嗽,泻痢。”然而笔者在研读叶天士《临证指南医案》中发现叶氏常运用乌梅和黄连相伍酸苦泄热[1]。足见乌梅究竟酸收与酸泄值得商榷。笔者认为酸味药物其性收还是泄与药物个性有关,与药物间配伍有关,诚如徐灵胎所云:“药有个性之专长,方有合群之妙用”。而乌梅作为酸性药物之一,在其酸收酸泄上应属于酸泄,而非酸收。笔者接下来主要从方剂配伍机理与临证指南医案中记载的验案入手来阐述以上观点。1.乌梅在方剂配伍中可体现酸泄二陈汤作为治痰名方,出自宋代《太平惠民和剂局方》,该方运用乌梅一枚并非虚设,实有讲究。参考方剂学教材在其方后解中称乌梅为防止半夏过于辛燥[2]所设,实有牵强附会之意,既然防半夏辛燥为何不用麦门冬?可见此说辞没有站在药物性味的角度上解答此问题。此外还有 “欲劫之而先聚之”之说,此种说法体现了兵法中的思想。但痰为有形之邪,聚于一起如何歼灭?有形之邪须有出路才能消散,聚于一起何异于闭门留寇。从这个角度分析,此说亦有争议之处。笔者认为痰湿之邪其性粘滞,易于阻滞气机,气机郁闭又加重痰湿内停。而乌梅其性酸,酸生津,津足则使痰湿粘滞之性降低,配合半夏降气化痰,陈皮理气化痰,生姜其性辛散,使痰更易排出。全方可谓辛酸相合,共凑开气机泄痰浊功用。乌梅从其生津“化”痰角度讲实为酸泄而非酸收。连梅汤作为酸苦泄热名方,出自《温病条辨》卷三。该方主要由味酸乌梅,味苦黄连及甘寒生地麦冬等组成,在该书记载:“暑邪深入少阴,消渴者,连梅汤主之。入厥阴,麻痹者,连梅汤主之。心热烦躁,神迷甚者,先与紫雪丹,再与连梅汤。”可见方中黄连针对暑热之邪所设,而甘寒之品可补热邪已伤阴津,妙用味酸乌梅生津,津足和黄连配伍具有酸苦泄热之效,与甘寒之品配伍具有酸甘化阴之效[3]。若把乌梅理解为酸收是讲不通的。从这个角度而言,乌梅实为酸泄而非酸收。 乌梅丸作为治疗蛔厥名方,仲景云又主久利。当今蛔厥并不常见,但久利并非少见。久利必伤阴,乌梅味酸能生津补已伤之阴,从方中用药可推测此方适用于寒热错杂、虚实夹杂。既有实证,用乌梅酸敛是不合适的。由此可见乌梅治疗久利并非止泻实为生津,用此泄肝而非敛肝。此观点可在叶天士《临证指南医案·泄泻》中体现出来。如:“某 病后,阴伤作泻。乌梅、白芍、炙草、广皮、茯苓、荷叶。”再如:“朱消渴干呕,口吐清涎,舌光赤,泄泻,热病四十日不愈,热邪入阴,厥阳犯胃,吞酸不思食,久延为病伤成劳。肝犯胃 川连 乌梅 黄芩 白芍 人参 诃子皮。此案连梅同用,乌梅味酸入肝经生阴津,肝阴足肝之余气注于胆,胆汁靠肝疏泄助胃气下行,与川连相伍,共凑酸苦泄热之功。乌梅擦牙可治疗口噤,在古书中均有记载。用乌梅擦牙可治疗牙关紧闭,风胜痉挛可致牙关紧闭,用乌梅擦牙可启牙关紧闭,亦可佐证乌梅为酸泄非酸收。2.《临证指南医案》中乌梅运用体现酸泄 在《临证指南医案·脾胃门》中记载:某二四 病后胃气不苏,不饥少纳,姑与清养。鲜省头草三钱白大麦仁五钱新会皮一钱陈半夏曲一钱川斛三钱乌梅五分。从方中可看出主要由辛燥之品和酸甘养阴生津之品两大类配伍而成。一润一燥看似性味相反的药物配伍不符常规,实际上川斛与乌梅生津可化湿浊,防辛燥之品使湿浊更黏腻胶着不易排出。可见乌梅酸泄之功有助于湿浊排出,若把乌梅认为酸敛,岂能应用于湿浊为患? 再如《临证指南医案·木乘土》案:某四一肝逆犯胃,脘痛腹鸣,气撑至咽。川楝子、桂枝木、淡干姜、川椒、生白芍、吴萸、乌梅、茯苓。从案语中得知肝逆上冲犯胃则气撑至咽;辱脾则脘痛腹鸣。此方药寓含辛苦酸温之法,由乌梅丸去苦寒之品而成。给予辛温之品条达肝气,配伍白芍、乌梅一可生津补已伤阴津,一可柔肝缓肝急,还可防辛温条达之品伤阴津。乌梅实为助肝条达做后盾而设,从此角度分析乌梅非酸收之品。此外叶天士在运用乌梅治疗阴伤疾患时常配伍木瓜、白芍等同用,共凑养阴生津、柔肝缓急之效。 通过乌梅在方剂配伍中的功效及叶天士在临证指南医案中运用发挥可知乌梅为酸泄之品,并非酸收。假设站在气机升降浮沉的角度上理解酸收与酸泄,气机内行为收,气机下行外达为泄的话,乌梅生津促胃纳食,可知是其属性是向下行外达的,此点与其他酸性药物如五味子等不同。由此可知乌梅实为酸泄而非酸收!
流感是一种由流感病毒引起的可造成大规模流行的急性呼吸道传染病。流感与普通感冒相比,症状更加严重,传染性更强,抗生素治疗无效。但流感是可以预防的,接种流感疫苗是目前最有效的预防方法。 流感疫苗是用来预防流行性感冒病毒引起的流行性感冒的疫苗,适用于任何可能感染流感病毒的健康人,每年在流行季节前接种一次,免疫力可持续一年。流感疫苗是预防和控制流感的主要措施之一。因此,流感疫苗能有效减少发生流感的几率,减轻流感症状。接种流感疫苗可降低人类同时感染人禽流感病毒的机会,并降低可能出现新型流感病毒大流行的危险性。 大部分流感出现在11月到次年2月,但某些流感会延伸到春季,甚至夏季。在流感流行高峰前1~2个月接种流感疫苗,能更有效发挥疫苗的保护作用。当然,在流感流行开始以后接种也有预防效果。 需要注意的是,流感疫苗不能防止普通性感冒的发生,只能起到缓解普通性感冒症状、缩短感冒周期等作用。而且,即使注射了流感疫苗也要在半个月之后才能产生抗体,达到预防的目的。流感疫苗接种后可能出现低烧,而且注射部位会有轻微红肿,这些都是暂时现象而且发生率很低。避免空腹接种,接种完毕需观察30分钟。 在国内要接种流感疫苗,最常见的选择就是社区卫生服务中心,在每年新的流感疫苗上市后都可以前去预约接种。
饮酒后猝死的原因至少有八种:误吸、急性胰腺炎、心脏急症、脑出血、双硫仑样反应、低体温、横纹肌溶解、洗胃后低渗。作为一个临床医生,只有了解这些猝死机制,才能更好地进行诊断与治疗。“病理生理为导向”,这是临床诊断与治疗的关键。(一)误吸:“一口食物,意味着一条生命”。误吸是醉酒患者发生意外死亡的主要原因。饮酒者胃内往往存有大量的食物,呕吐时胃内容物容易进入气道,导致患者窒息及诱发吸入性肺炎;也可刺激气管,通过迷走神经反射,造成反射性心脏停搏。故在急诊工作中,常发现一些来院前已经死亡的醉酒病例,在心肺复苏时,常从气管内吸出大量呕吐物,多数是由于误吸所致。因此,对于急性酒精中毒患者,防止误吸的发生,是“重中之重”。“一口食物,意味着一条生命”。1.典型病例数年前,曾有一例年轻女性饮用约一斤高度白酒后,于夜间约两点左右来诊,查体见患者处于昏睡状态,双肺布满痰鸣音,考虑患者呕吐后发生误吸。遂进行了气管插管,从气道内吸出大量呕吐物,并进行了支气管灌洗,洗出大量浑浊液体。再进行插胃管洗胃,洗出大量带酒味的胃内容物。经积极治疗,患者于次日中午才恢复意识,并开始发热,胸部X线示双肺背部散在斑片状阴影,诊断为吸入性肺炎,治疗长达二周后才出院。此患者如晚些来就诊,死亡的可能性极大。因此,醉酒患者一定不能仰卧位;头一定要偏向一侧,防止呕吐物进入气管。并根据情况,进行插胃管洗胃,进行胃排空措施,后者的目的也是防止发生误吸。另外,判断胃内容物多少,还可根据正位胸部X线平片,如胃泡消失,常提示患者胃处于充盈状态。2.危重病患者误吸的预防误吸的主要机制是各种原因导致的意识水平降低,伴有声门或咳嗽反射减退,以及上消化道的自然防御功能障碍(如食道括约肌关闭不全)时,可发生误吸。误吸危害是双重的,物理性和生物性的,必须充分认识。误吸预防措施主要有:胃肠减压;使用镇吐剂或抗酸剂或加速胃肠蠕动的药物;注意体位及喂养。(1)简单二步吞咽激发试验近来日本 Teramoto等报道了一种简单易行,只需1根细鼻导管的二步吞咽激发试验(STS-SPT),可在各种易发生吸入性肺炎的患者中,检测吞咽功能障碍。因此,STS-SPT对区分易发生误吸者和吞咽功能正常人的特别有用。由于STS-SPT不需殊装置,只需一根细的鼻导管,所以适用于所有虚弱的老年病人,并可以在床边完成。方法:病人在仰卧位经鼻导管(内径0.5mm)向咽上部;第一步注入0.4ml水;第二步注入2.0ml水;观察吞咽反应和吞咽潜伏期。导管开口在咽上部的合适位置可由目测确定。潜伏期指注水到吞咽开始之间的时间,根据观察喉部特征性运动确定,用跑表测定;注水后3秒内出吞咽反应者为正常。(2)易误吸患者的进食 1)调整进食体位 进食时,患者取30°~45°仰卧位,颈部前屈,头转向咽部麻痹一侧,使食物能顺利地通过咽部。颈部前屈体位能减少食物通过咽部的时间,是预防误吸的一种方法,颈部后伸则作用相反。研究证明,侧卧45°进食比直立体位引起误吸的危险性小。疲劳会增加误吸的危险,进食前应注意休息,静卧1~2小时,进食后为避免食管反流,应保持坐立位0.5~l小时。2)改变食物性状的方法 一般采用半流质、软食、糊状或胶冻状的黏稠食物,食物要柔软,有适当的黏性,不易松散,这样在通过咽部时不易残留且容易变形。要注意每次摄入的量,即一口量,一口量过多会滞留于咽部而导致误吸,或从口中溢出,一口量过少又难于诱发吞咽反射,一般从5 ml开始酌情增加。食物的温度及患者的口腔卫生,也要引起重视。(二)双硫仑样反应:“一句病史,意味着一条生命。” 一些抗生素的分子结构中,如头孢哌酮,含有N —甲基硫代四唑等基团, 后者可抑制乙醛脱氢酶活性,从而使乙醛无法降解,蓄积在体内,造成乙醛中毒现象—双硫仑反应,又称双硫醒反应。患者出现面部潮红、诉头痛、眩晕、腹痛、胃痛、恶心、呕吐、心跳、气急、心率加速、血压降低以及嗜睡幻觉等,严重者可致呼吸抑制、心肌梗死、急性心衰、惊厥及死亡。在临床上,双硫仑样反应很容易误诊为药物过敏或心脏病发作。因此,急性酒精中毒(acute alcoholism)患者应询问近期用药病史。“一句病史,意味着一条生命”。1. 病例1男,36 岁;因车祸致右下颌裂伤,腰背部肿痛,X线显示L1~3 横突、L7~11 肋骨骨折而入院。查体:T36. 2 ℃,P 80 次/ min ,R 20 次/ min ,BP 120/ 86mmHg ,裂伤处行清创修补术。术后给予头孢哌酮3. 0 ,静脉滴注,2 次/ d ,连续使用。第4 天晚6 时,患者饮酒250ml 后,全身皮肤潮红,心跳加快,口唇发绀、眼前发黑,患者诉说有窒息感。立即给予吸氧,查P 200 次/ min ,R 40 次/ min ,BP 80/ 50mmHg ,继续吸氧3h ,症状逐渐改善,恢复常态。该患者第2 天继续给予头孢哌酮3. 0 静脉滴注,2 次/ d ,好转后出院。2. 病例2男,37 岁,因外伤致锁骨骨折入院,查T 37. 5 ℃,P80 次/ min ,R 20 次/ min ,BP 140/ 98mmHg ,在全麻下行切复内固定术。术后给予头孢哌酮针3. 0 ,静脉滴注,2 次/ d ,该用药期间未饮酒,第7 天停用头孢哌酮改口服头孢克洛片0. 25 ,3次/ d 。该患者当天中午饮啤酒20ml 后,突感胸闷、气急、头晕、全身皮肤发红,即给予吸氧,非那根针25mg ,肌肉注射。测BP 80/ 50mmHg , P 150 次/ min ,R 35 次/ min ,连续吸氧3h后,症状完全消除。当时考虑为头孢克洛片引起,立即停服头孢克洛片,同时也告诫患者禁酒,第2 天、第3 天无此反应发生。3. 机制头孢哌酮属第二代头孢菌素类药物,其抗菌谱广,抗菌作用强,主要通过胆道排泄;因此肾功能损害者,可用常用量,有肝功能损害者或胆道梗阻者,也可用常用量,因此时肾脏排泄可增加,代偿胆道排泄减少。本品毒性低微,易耐受。因此近年来广泛应用于临床;但应注意的是应用头孢哌酮期间饮酒可出现双硫仑样反应。在应用头孢哌酮期间直至用药后5天内饮酒皆可出现“双硫仑样反应”,因此在用药期间和停药5d 内患者不能饮酒、口服或静脉输入含乙醇的药物。4. 可引起双硫仑样反应的药物(1)头孢菌素类药物 头孢哌酮、头孢美唑、头孢米诺、拉氧头 孢、头孢甲肟、头孢孟多、头孢曲松、头孢氨苄、头孢唑林、头孢拉定、头孢克洛等。以头孢哌酮的双硫仑样反应报告最多,最敏感。(2)硝咪唑类药物 如甲硝唑、替硝唑、奥硝唑、塞克硝唑。(3)其它抗菌药物 如呋喃唑酮、氯霉素、酮康唑、灰黄霉素。5. 其它(1)鲜切花保鲜 在插花的水中常加入酒精,人接触后也会出现双硫仑样反应或特异质反应,这在临床上应引起注意。如有患者在用药后吃酒芯巧克力,服用藿香正气水,甚至用酒精处理皮肤也会发生双硫仑样反应。(2)有学者指出,当患者使用N —甲基硫代四唑基团的头孢菌素类药物时,即使用乙醇消毒皮肤或擦洗降温,少量乙醇进入血循环,也可发生此类反应。尤其是老年人或心血管疾病患者, 所以医务人员在给患者用此类药物时,尽量不用乙醇消毒,而用聚维酮碘消毒。(3)含酒精的药物:硝酸甘油和氢化可地松;在用头孢类抗生素期间,如静脉用硝酸甘油或氢化可地松,也可出现双硫仑样反应,很容易误诊为药物过敏。3、急性胰腺炎:“一项化验,意味着一条生命。”饮酒可导致急性胰腺炎发作,后者可产生心肌抑制因子,使心脏骤停。因此,酒精中毒患者应常规查血清淀粉酶。“一项化验,意味着一条生命。”二十余年前,曾有一例老年患者晚餐饮酒后腹痛来诊,接诊医生给予常规血清生化检查,发现血淀粉酶正常,对症处理后回家;次日晨家人发现患者未起床,呼之不应,推之不动,才确认患者已经死亡,后尸检发现是重症胰腺炎。重症胰腺炎患者因胰腺血运极差,组织中的淀粉酶无法入血,遂血淀粉酶正常。此病例的诊断和治疗教训深刻。在西方国家,酒精中毒是急性和慢性胰腺炎的主要原因。美国每年有1/2-2/3的急性胰腺炎与酒精中毒有关。急性酒精性胰腺炎发作后若不戒酒,也有能完全恢复者。据国外统计,在酗酒中约0.9%-9.5%发生临床型胰腺炎,有17%—45%在病理上有胰腺炎证据。国内酒精性胰腺炎较少见,可能与饮酒量少,习惯慢酌和酒菜同进有关。酒精可能通过以下数条途径引起急性胰腺炎:(1)引起高甘油三酯血症或直接毒害作用;(2)十二指肠内压升高,十二指肠液反流入胰管;(3)Oddi氏括约肌痉挛,乳头炎,水肿,导致胰管内压升高;(4)刺激胃窦部G细胞分泌胃泌素,激发胰腺分泌;(5)从胃吸收,刺激胃壁细胞分泌盐酸,继而引起十二指肠内胰泌素和促胰酶素分泌,最终导致胰腺分泌亢进等。4.低体温:“一条毛毯,意味着一条生命”。(1)酒精相关的低体温引起的死亡由于酒精可造成血管扩张,散热增加,且减少判断力或导致迟缓;尤其是在寒冷的环境中,易造成低体温。后者可使机体出现高凝血症、高血糖症和心律失常,造成患者的意外死亡。有统计表明,在某些乡村地区,90%以上低温引起的死亡与血中酒精浓度升高有关。因此,处理急性酒精中毒时,无论在院外,还是在急诊科,保温是必要的措施。“一条毛毯,意味着一条生命”。全身性冷伤亦称凉僵、属冻结性冷伤。是身体长时间暴露于低温寒冷环境引起的体内热量大量丧失,全身新陈代谢机能降低,正常中心体温无法维持。由于体温过低,最后意识丧失、昏迷.发生冻僵,重者冻亡。严重低温(体温低于30℃ )可以引起脑血流及氧需求显著降低、心输出量减少、动脉压下降,由于脑功能明显受抑,低温患者可出现类似临床死亡的表现。但是,急性酒精中毒患者因低温造成的冻结性冷伤,即完全“冻僵”而死亡的并不多见,由于其体温散失较快,往往是先于完全“冻僵”之前,就可出现心律失常而死亡。低体温死亡率很高,临床表现像脑卒中或代谢紊乱。随着体温下降,病人从疲劳、衰弱、共济失调、情感淡漠及嗜睡,进入急性精神错乱状态。当体温下降到<32.2℃时,就进一步发展为木僵和昏迷、幻觉、攻击行为、拒绝援助等也可见到。低体温病人的手、脚和腹部摸上去是冷的;但令人注意的却是没有寒战,呼吸浅而慢,常见脉搏缓慢,血压降低伴以房性和室性心律失常;面部可能浮肿并呈桃红色。在略少于50%的低体温病人中,早期的心电图可出现特征性的J波,这是一个在左心导联QRS波群后出现的一个小小正向波。较常见的是心电图显示出由于细微迅速肌肉震颤所引起的基线振动, 往往被误认为是电干扰或是病人的主动动作所引起;这种细微的肌肉震颤通常不明显,但对低体温的老年人来说,从生理角度上看,很可能就相当于寒战。震颤、共济失调、病理反射及反射抑制、昏迷、癫痫发作以及肌张力明显加强等神经学方面的体征都可能发生。如果不制止体温下降, 病人往往在体温24.9℃及23.9℃之间时,由于心搏停止或心室纤维颤动而死亡。即使病人能继续生存下来,缺氧对全身新陈代谢的影响及组织坏死是免不了的。低体温可使很多并发症延迟发生(最常见的并发症有胰腺炎、肺水肿、肺炎、代谢性酸中毒、肾功能衰竭和肢体坏疽)。如果患者出现低体温,应该把体温缓慢地提高到正常水平(每小时提高≤0.6℃)。较迅速地复温往往可引起不可逆性低血压。在温暖的房间里, 利用毛毯或其他较高级的绝缘物质可以达到保温之目的。要治疗成功,必须对病人进行细心监护以及对常见并发症有预见能力。5、横纹肌溶解:“一次翻身,意味着一条生命”。饮酒患者常昏睡很长时间,如肢体不活动,长时间压迫部位,也会出现肌肉的缺血坏死,后者可导致横纹肌溶解(rhabdomyolysis)。当肢体解除压迫时,发生急性酒精中毒性肌病(alcoholicmyopathy),肌肉溶解释放出来的大量坏死物质入血,会造成多脏器功能不全,甚至发生猝死。其中大量肌红蛋白堵塞肾小管,常造成肾功能衰竭(acult renal failure),病死率较高。因此,急性酒精中毒患者,一定要定期翻身,防止肢体长时间受压。“一次翻身,意味着一条生命”。急性酒精中毒性肌病多为长期酗酒者在一次大量饮酒后发生,主要类型有:(1)伴有横纹肌溶解的急性酒精性肌病长期大量饮酒的人特别是没命地喝酒的人中最多见,其原因是酒精引起的肌细胞的急性代谢障碍。急性发病、肌肉痛、肌肉肿胀、肌痉挛,从几十秒到几小时不等,有的以肌无力为首发症状,肌肉肿胀、紧缩,体位变动或压迫时产生剧痛。有时在全身肌肉都可出现,有时仅局限于部分肌肉。尿呈暗褐色由肌红蛋白所致,血清肌酸激酶(CK)值明显升高。病理上可见肌纤维膨胀坏死,细胞浸润及吞噬现象。轻症1~2周可恢复,重者可因肌坏死,高肌红蛋白尿而导致急性肾功不全。症状局限于一部分肌肉者,可能与醉酒昏睡时自身体重长时间受压使肌肉循环障碍有关。为了解肌肉病变的范围需做CT和钙同位素标记检查。(2)急性酒精性肌病伴有低钙血症长期大量饮酒者因常有腹泻、呕吐、高温下重体力劳动、应用噻嗪类利尿剂、服用甘草等,可导致钙丧失而致低钙血症及其相关肌病。表现为上下肢近端无力、颈前屈肌群肌力低下和抬头困难。与伴横纹肌溶解的急性肌无力不同的是肌肉肿胀、自发痛、压痛、肌痉挛少见。血清钙值明显低下,血清CK值明显升高,不伴肌红蛋白尿,肌肉活检可见肌纤维坏死、空胞变性和细胞浸润。补钙后肌力在数日至2~3周内恢复正常。(3)急性酒精中毒性肌病伴低钾血症:长期大量饮酒者在呕吐、腹泻、高温环境下重体力劳动、或服用排钾利尿剂而使体内钾丢失所致,表现为肢体无力,肢体近端重于远端,颈肌无力而使抬颈困难;一般无肌肉肿胀、疼痛及压疼。测定血钾明显低下,血清CK显著升高,一般无肌红蛋白尿,补钾后肌力一般在数天或2周内恢复。急性酒精中毒性肌病的发病机制不清,推测可能与下列因素有关:①酒精和乙醛降低糖酵解酶活性,抑制糖类的代谢;②酒精及代谢产物乙醛对肌细胞有毒性作用使肌鞘膜和线粒体受到毒性损害,线粒体功能紊乱;或阻止肌动蛋白和肌红蛋白的激酶,阻止肌钙蛋白的结合;从而破坏细胞结构,影响细胞运输导致肌细胞损伤;③使骨骼肌的主要氧化基质勱的游离脂肪酸减少;④出现低血钾、低血钠、低血磷、低血钙和低血镁等代谢异常以及维生素B族缺乏,使肌肉产生继发性损害;⑤酒中毒病人如有癫痫发作、震颤、谵妄和高热等均可增加躯体活动和肌细胞代谢,导致肌细胞损伤;癫痫发作和肢体受压则可诱发横纹肌溶解。病理表现为肌肉坏死,有或无炎症反应肌纤维再生,Ⅰ型纤维萎缩。6、洗胃后低渗:“一个细节,意味着一条生命”。在酒精中毒的急救中,催吐、洗胃、导泻对清除胃肠道内残留乙醇可有一定作用;但是不主张积极的洗胃。主要理由是酒精吸收很快,洗胃意义不大,有增加误吸的风险,而且洗胃对胃粘膜的刺激可能比酒精还要大。但是在一些需要胃排空的特殊情况下,如饱餐,同时服用其它毒物等,还是要进行洗胃的。目前多数医院用低渗的清水洗胃,后者可大量入血,从而造成体内的低渗状态,可发生低渗性脑水肿。由于患者处于昏睡状态,脑水肿的体征等临床征象易于忽略,一旦发生脑疝,可发生猝死。故大量洗胃后,预防性应用一些防止发生低渗状态的药物,如利尿剂、糖皮质激素、甘露醇等,有可能防止这类猝死的发生。“一个细节,意味着一条生命”。其次,酒精中毒本身也可使脑组织缺血甚至引起脑水肿。其发生机制可能是:(1)血小板功能亢进和血液高凝状态;酒精中毒可使血小板反跳性成倍增高,也可使纤维蛋白溶解性降低,纤维蛋白自发溶解时间明显延长。大量饮酒还可诱发血小板聚集和血栓素A2增加,该物质是强烈的血小板聚集和脑血管收缩剂。因此,酒精中毒可通过多种因素使患者的血液处于一种高凝状态和脑血管收缩,脑血流量下降,使脑组织缺血、缺氧,甚至引起脑水肿。(2)大量饮酒中毒后,酒后常深睡或昏迷,身体处于多种异常姿势和体位,引起颅外血管的压迫,导致脑循环供血进一步障碍。7、心脏急症:“一项检查,意味着一条生命”。饮酒可诱发急性心肌梗死,此点无需赘述。在急诊工作中,酒精中毒患者需做一份心电图,尤其是老年和有糖尿病等基础病变的患者,昏睡的饮酒者发生急性心肌梗死是比较隐匿的,可以无任何症状。“一项检查,意味着一条生命”。曾有一患者,女,63岁,于来诊前2小时饮用大量酒后,出现乏力及不能行走等症状;查体示患者神志清晰,无肢体瘫痪和二便失禁等症状,但血压测不到,立即静脉滴注给予多巴胺和补液等药物治疗,血压开始逐渐升高。随后查心电图检查示窦性心动过速,Ⅱ、III,aVF导联出现ST段弓背向上抬高,诊断为急性下壁心肌梗死。经积极治疗后康复。另外,急性酒精中毒本身也可引起心脏损害。在急性酒精中毒患者中,部分病例存在心电图异常和心肌酶学改变的,且急性酒精对心脏损害程度与中毒的时间和程度呈正比。8、脑出血:“一条经验,意味着一条生命”。某患者因深度酒精中毒被紧急送往医院抢救,医生诊断为急性酒精中毒,在数小时给予相应的积极治疗,但是患者仍然处于昏迷状态,此时医生才怀疑是否同时存在其它问题,后颅脑CT显示脑出血。据估计我国每年有11万人死于酒精中毒引起脑出血,占总死亡率的1.3%。 “一条经验,意味着一条生命”。总之,急性酒精中毒至少有上述“八种死亡方法”,知道了“为什么”,也就是说摸清其病理生理,如何处理酒精中毒自然就明确啦。
叶天士治疗慢性咳嗽的经验 叶天士是清代名医,先后师从王子接、徐时进、马元仪、周扬俊、祁正明、张路玉、柯韵伯、魏荔彤等17位医家,学识广博,治病多奇中,对中医学作出了杰出的贡献。清末袁焯评价“天士享盛名于雍乾间,学问渊博,心思灵敏,有汉唐宋元诸大家之长而无其短,实汉唐宋元后一人也”[2]。我们对《临证指南医案》有关慢性咳嗽(久咳、久嗽)的医案进行了整理和总结,以期对现代慢性咳嗽的治疗思路和方法提供参考。1.从上焦肺脏论治慢性咳嗽1.1 清化湿热法—千金苇茎汤 湿热闭肺引起的久咳,在我国南方地区较常见,但自古以来湿热所致慢性咳嗽的病因病机和治法一直未引起重视,《临证指南医案》中记载湿热久咳案1例,治以千金苇茎汤加减。湿热久咳表现为“久嗽”、“声嘶而浊”,“脉右弦大而缓”,“形瘦目黄”,叶氏予千金苇茎汤去冬瓜仁、桃仁,加马勃、浙茯苓、川斛、通草治疗。对于湿热久咳,叶氏云:“此乃水谷气蕴之湿,再加时序之湿热,壅阻气分,咳不能已,久成老年痰火之咳嗽也。”其治疗首当祛其湿,叶氏说“热自湿中而出,当以湿为本治”,“徒清热不应”,“湿不去则热不除也”,叶氏强调给邪以出路,使湿热之邪由里外达或由二便而出。正如华岫云在《临证指南医案.湿》后所评论的“今观先生治法,若湿阻上焦者,用开肺气,作淡渗,通膀胱,是即启上闸,开支河,导水热下行之理也”。案中薏苡仁、通草、茯苓、芦根等通利小便而“渗湿于热下”,专为祛除湿邪而设;马勃清热利咽,开上焦之湿热闭塞;诸药相合,水湿既化,“湿去则热孤”,咳嗽自平。1.2 清肺透邪法——麻杏石甘汤 常有外感时邪,伏于体内,令咳嗽久久不愈者,属伏邪致病。叶氏在论伏气时说:“若因外邪先受,引动在里伏热,必先辛凉以解新邪,继进苦寒以清里热”。对于“外蕴为寒,内伏为热,肺卫同病”之伏邪久咳,叶氏以麻杏石甘汤加减解表邪而清里热。《临证指南医案》中有2案:一为“伏邪久咳,胃虚呕食,即《内经》所谓胃咳之状者”,予麻杏石甘汤加半夏、薏苡仁治疗。加用半夏意在燥湿化痰,和胃降逆而止呕。另一案为“嗽已百日,脉右数大,”属夏季伏暑内郁者,予麻杏石甘汤去麻黄,加桑叶,苡仁,苏梗治疗;以桑叶易麻黄,改辛温发表为辛凉法,使内伏之邪热轻清透达,一药之易,却见叶氏用药之灵活;加苏梗理气宣肺而止咳,两案中均加用薏苡仁,意在化湿,湿去则邪气无所依附,则病可愈。1.3 蠲饮止咳法——小青龙汤痰饮是指体内水液输布,运化失常,停积于某些部位的一类病证,其病机关健是“元气亏乏, 阴盛阳衰, 以致津液凝滞, 不能输布,留于胸中”,叶氏将其简要概括为“阴盛阳衰”,而且指出“ 真元充足, 胃强脾健, 则饮食不失其度, 运行不停其机”, 寒饮留于胸中,上凌于肺所致的久咳表现为:“久咳涎沫”,“欲呕”,“长夏反加寒热”,“不思食”等,叶氏师法仲景“病痰饮者,当以温药和之”,予小青龙加石膏汤。叶氏应用小青龙汤时多去麻黄、细辛两味药,以防其发散太过;另一方面,小青龙汤去麻黄、细辛后的药物组成为桂枝、白芍、甘草、半夏、干姜、五味子,即桂枝汤加干姜、五味子、半夏,可以看出叶氏是将小青龙汤归为桂枝汤的加减方,回看《伤寒论》原文我们也可以发现,小青龙汤诸多加减法中多为去麻黄,即如叶氏之化裁。2.从中焦脾胃来论治慢性咳嗽2.1 建中止咳法—黄芪建中汤对于肺虚及脾,中阳不足所致的久咳,叶氏采用虚则补母治法,常用黄芪建中汤或小建中汤加减治疗。在《临证指南医案》中,叶氏治疗久嗽用黄芪建中汤8例、小建中汤2例,是诸多治法中最多的。叶氏指出用建中汤“治久嗽而中宫虚,乃补母之义,具古圣相传之正法”。此类久嗽的临床表现为“久嗽寒热”,“身痛汗出”,“色消夺”,“畏风怯冷”,“形瘦食减”,“夜热”,“神衰肉消”,“久咳吸短如喘”,“肌热日瘦”,“脉左细,右空搏”等,叶氏用黄芪建中汤或黄芪建中去生姜;若兼有脉来虚弱者,加人参、五味子治疗;对于“久嗽经年,背寒、足跗常冷,汗多色白,嗽甚不得卧者”,叶氏认为此为“阳微卫薄,外邪易触,而浊阴夹饮上犯也,当和营卫,兼护其阳”,予黄芪建中汤去饴糖,加附子、茯苓温阳利水。“久嗽背寒”,“盗汗”,“食减”,“夜眠欠安”,“脉弦右大”,用小建中汤去生姜,加茯神治疗。2.2 健脾止咳法——异功散叶氏云:“从来久病,后天脾胃为要,咳嗽久,非客症。治脾胃者,土旺以生金,不必穷究其嗽”;咳嗽日久肺气受损,子盗母气,脾胃之气更虚,从而使咳嗽迁延不愈。此类脾气亏虚之久咳,临床表现为“劳嗽”,“喜得辛暖之物”,“久嗽减食”,“脉虚”,叶氏常予四君子汤或异功散加味治疗。四君子汤来源于《太平惠民和剂局方》, 具有健脾益气的功能,为补气的基础方, 主治脾胃气虚证。而异功散则是四君子汤加陈皮所成,源于钱乙《小儿药证直诀》,除具有健脾益气之功外,尚可行气除滞。健脾补母,使脾运得健,水谷精微得以转输,痰液无从而生,肺气得生,而咳嗽自愈。2.3滋养胃阴,生津止咳 肺虚及母,一在阳气,一在阴津,阳气不足,责之于脾,阴津不足,责之于胃,脾虚者甘温益气为主, 胃虚者甘凉养阴为要, 总不失“培土生金”之旨。故对于胃阴亏虚,津液不足,肺失濡养所致的久咳,叶氏常以甘凉养阴,润肺止咳为法则,对于肺胃阴伤所致的久咳,叶氏常予《金匮要略》麦门冬汤加减。在《临证指南医案》中用麦门冬汤医案有4例,其临床表现为“久嗽食减”,“形寒畏风冷”,此乃卫外二气已怯,内应乎胃,阳脉不用也,遵循“用药莫偏治寒热,以甘药调之”的原则,予麦门冬汤原方治疗;若临床表现为:“久嗽”,“入夏咳缓”,“神疲食减”,“渴饮”,“筋骨不束,两足酸痛”,此温邪延久,津液受伤,夏令暴暖泄气,胃汁暗亏也,法以甘缓,益胃中之阴,予麦门冬汤去半夏、粳米,加北沙参、生扁豆熬膏治疗;若兼疲乏,胃脘灼热者予麦门冬汤去半夏、人参,加北沙参、黄芪皮;若“脉右数,咽中干,鼻气热,早暮甚,此右降不及,胃津虚,厥阳来扰”,予麦门冬汤去半夏,加北沙参治疗。从以上数案例中叶氏用《金匮》麦门冬汤多去苦温之半夏,而加北沙参养阴生津,加生扁豆甘淡健脾和胃,加黄芪益气健脾以恢复脾土健运之职。应用沙参麦冬汤加减治疗久咳的医案有2例,临床表现为:“久咳”,“痰多食少”,“身动必息鸣如喘”,“自觉内火燔燎”,“脉左搏数,右小数” 者,予沙参麦冬汤去玉竹、桑叶、甘草,加茯神、川石斛;若临床表现为:“久嗽失音”,“脉左迟坚”,“入夏见红”,“天明咳甚”,“纳谷减损”者,予沙参麦冬汤去桑叶、甘草、天花粉,加川石斛,鸡子白。3.从下焦肝肾论治慢性咳嗽3.1填精补肾法——六味地黄丸肺主呼吸,肾主纳气,“肺为气之主,肾为气之根”。肺病日久必然影响到肾,所谓“五脏之伤,穷必及肾”,咳嗽一证也不例外。慢性咳嗽日久可导致肾精不足,从而使咳嗽迁延反复,久治不愈,叶氏常用六味地黄丸加减治疗。《临证指南医案》有2例。其临床表现为:“久嗽呕逆”,“形瘦”,“脉垂尺泽”,“半年不愈”,此乃肾虚厥气上干所致,予六味地黄丸去熟地、泽泻、丹皮,加紫河车、人乳粉、枸杞子、五味子、胡桃肉、巴戟肉;张景岳认为“补阴不利水,利水不补阴,而补阴之法不宜渗”,因此去渗利之泽泻和清热之丹皮,加枸杞子、五味子、紫河车、人乳粉、胡桃肉、巴戟肉填精补肾,使肾水足,肺气降而止嗽。若临床表现为“气弱,久嗽痰多,午前为甚者”,叶氏予早服六味地黄丸加五味子三钱,午服异功散治疗,肺脾肾同治,此仿薛己治法也。3.2 通络止咳法——旋覆花汤旋覆花汤出自《金匮要略》,一治“肝着,其人常欲蹈其胸上,先未苦时,但欲饮热”者,一治妇人半产漏下,功在活血通络。《本经》载旋覆花治“结气,胁下满…除水…下气”,《名医别录》曰:“旋覆花消上胸痰结,唾如胶漆…利大肠,通血脉…”,可见旋覆花有涤痰,和血,通腑之功;叶氏常用旋覆花汤治疗久病入络的胁痛、头痛等。久咳也有属肺络不通者,《临证指南医案》记载1例,“久咳伴有胁痛”,同样治以旋覆花汤加桃仁、柏子仁。 4小结《临证指南医案》共记载“久咳”、“久嗽”医案32例,集中体现了叶氏治疗久咳、久嗽的学术思想:第一,“五脏六腑皆令人咳,非独肺也”,叶氏医案中涉及肺、脾、胃、肝、肾等多个脏腑;第二,“谨守病机,各司其属”,叶氏针对不同病因病机,强调治本,案中很少使用治疗咳嗽的“专用药”,而关键在于把握久咳的病因病机选方用药;第三,叶氏善于化裁运用古方,如小青龙汤去麻、辛,《金匮》麦门冬汤去半夏加沙参,黄芪建中汤加茯苓、附子,旋覆花汤、六味地黄丸、异功散、麻杏石汤等等,无不出自古人、前贤,但经叶氏化裁运用,则别开生面,可见叶氏学有渊源,师古而不泥古;第四,善于开创。叶氏甘缓和胃、养阴止咳法,清热化湿止咳法则有开创之功。
房大爷今年70余岁,既往冠心病病史6年余,长期口服阿司匹林,倍他乐克,欣康等药物治疗,近一个月来患者频繁出现胸前区闷痛,遂来就诊,询问得知患者胸前区闷痛以夜间为主,查其舌苔厚腻衬紫,予瓜蒌薤白半夏汤加丹参、郁金治疗,5日后患者复诊,面带笑容,并称服药后当晚胸部闷痛即没再发作,并询问是否需要继续服药,为进一步巩固疗效,上方加三七粉嘱患者继服5日。前不久再次碰到房大爷时他老人家连口称赞并述至今未在复发。 瓜蒌薤白类方是张仲景治疗胸痹痰浊闭阻证的杀手锏,辨证准确投之效如桴鼓。很难想象仲景是如何在两千多年前创制此方的,并且运用在今天疗效仍出奇的惊人,不由得佩服古人的智慧。 仲景在《金匮要略》中言:“师曰:夫脉当取太过不及,阳微阴弦,即胸痹而痛,所以然者,责其极虚也。今阳虚知在上焦,所以胸痹、心痛者,以其阴弦故也。”认为胸痹心痛病当辨虚实,本病的发生多与胸中阳气微弱寒凝血脉有关。并在此条文下又有“胸痹不得卧,心痛彻背者,栝蒌薤白半夏汤主之”的记载。从此条用药规律来推敲此“阳微”由痰阻导致。痰浊痹阻胸阳失展故见胸闷心痛,不得卧即夜间患者胸痛发作或加重。之所以夜间发作,由于夜间属阴,痰浊亦属于阴邪,同气相求则夜间症剧导致不得卧。 房大爷正是胸部闷痛且夜间发作,且病机与原文相符,但患者舌衬紫夹有血瘀,所以在瓜蒌薤白半夏汤的基础上加上了几味活血化瘀药。在此之前也曾运用瓜蒌薤白汤治疗胸痹心痛病,但一直对薤白心存顾虑,常弃薤白而不用,认为薤白(独头蒜)味辛熬成汤剂难以入口,读叶案时观叶天士对此药尤为推崇,在胸痹门下,前七个案例均用到薤白,其中六个案例薤白为开头药,并引《薤露》“薤上露,何易晞”语 言其为辛滑微通之品,可见薤白对胸痹痰浊证疗效确切。
作者/岳美中徐某,男性,21岁,于1974年7月6日诊。患者系发秃症,头顶上如胡桃大圆圈,连结成片,渐成光秃。见者多说此症难愈,心情懊憹,忧郁得很。切其脉濡,舌稍白,无其他痛苦。为处一味茯苓饮,茯苓500~1000g,为细末,每服6g,白开水冲服,一日两次,要坚持服一个比较长的时期,以发根生出为度。约服两月余,来复诊,发已丛生,基本痊愈。忆及其父10余岁时,亦患发秃,脱去三五片,当时即曾投以一味茯苓饮,3个月后发生。张石顽说:“茯苓得松之余气而成,甘淡而平,能守五脏真气。其性先升后降。”《内经》言:“饮入于胃,游溢精气,上输于脾,脾气散精,上归于肺,通调水道,下输膀胱。”则知淡渗之味性,必先上升而后下降,膀胱气化,则小便利。发秃的形成,多因水气上泛巅顶,侵蚀发根,使发根腐而枯落。茯苓能上行渗水湿,而导饮下降,湿去则发生,虽不是直接生发,但亦合乎“伏其所主,先其所因”的治疗法则。
一青年女性,反复口疮8年余,于临沂市人民医院诊断为白塞氏病,经询问得知月经先期,平素易泄泻,舌红赤如火,舌边碎裂,脉沉细,辨证为虚火上浮,予熟地、龟甲胶、牡蛎、白芍甘寒复咸寒味厚之品填补下焦,佐以丹栀清热、牛膝引火下行,甘草和中,用之疗效显著。患者平素易于腹泻,腹泻久则伤阴,患者舌质红赤,反复口疮,初看似心火上炎,结合患者脉象和月经,而知非导赤散证(久泄不可分利),于是投以味厚峻补之品直走下焦填补肾阴而收效。其中白芍味酸性敛,补肝柔肝,与甘草相伍具有酸甘化阴之功。且现代医学亦证实白芍总苷对白塞氏病等多种结缔组织疾病疗效确切,生甘草具有泻火解毒作用,具有类皮质激素作用,尤其对粘膜修复具有很好的作用,被称为天然的粘膜修复剂(出自黄煌),但须重用。早在汉代张仲景就开启了运用甘草泻心汤治疗狐惑病(口疮、阴部生疮)的先河。在《金匮要略·百合病狐惑阴阳毒篇》中记载:“狐惑之为病,状如伤寒,默默欲眠,目不得闭,卧起不安,蚀于喉为惑,蚀于阴为狐,不欲饮食,恶闻食臭,其面目乍赤、乍黑、乍白、蚀于上部则声嗄,甘草泻心汤主之”。以方推证该病病机为脾胃湿热。与上案例中病机截然不同,故治疗大法亦不同。
前不久,河北衡水一同学打来电话咨询,他一个亲戚反复低血糖,症见乏力,汗出。中医有没有什么好办法治疗,我让他把患者的舌苔照片传过来,患者舌质淡红苔薄边齿痕,结合患者症状辨证为气阴两虚,运用益气养阴法,大体方药如下:黄芪、党参、白术、桂圆肉、山药、五味子、炙甘草等,其中重用黄芪。前后调方两三次,患者低血糖发作次数明显减少,后制作成膏方善后。 糖尿病证属气阴两虚者运用上方亦有效,换言之,益气养阴法即可升血糖也可降血糖,具有双向性调节作用,但前提都属于气阴两虚证。这就体现了中医辨证用药的重要性。而非提及糖尿病就等同于消渴病、阴虚火旺证。相反,随着物质生活的提高,糖尿病湿热证亦多见,如果径用益气养阴法治疗,未免犯虚虚实实之错。有是证,用是药,切拘泥于某病套用某方,如果生搬硬套,疗效可想而知。